（专门置顶）特种设备使用登记证变更证明

设备种类

设备类别

设备品种

产品名称

设备代码

原使用登记证

编号

制造单位名称

产品编号

制造日期

不明

原使用单位名称

原使用登记证

签发日期

变更类别

     该特种设备的使用登记证已在本登记机关办理注销手续。

                                      (原)使用登记机关：  (名称、专用章)

                                                 年  月  日